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有害事象についての報告

弊社製品に関する有害事象情報につきましては、以下のフォームよりご連絡ください。このフォームでは弊社製品に関する有害事象情報のみ受け付けております。
※ ⼤変お⼿数ですが必須項⽬はすべてご記⼊いただきます様よろしくお願いいたします。

有害事象についての報告
報告者の氏名・職種情報
職種必須
勤務先情報
郵便番号から住所を自動入力します(半角英数字で入力してください。)
電話番号(数字とハイフンのみ)を入力してください 例)03-1234-5678
有事事象情報
本連絡フォームでは弊社製品に関する有害事象情報のみ受け付けております。
患者情報
性別必須
わからない場合は「不明」とご記載ください
事象1
重篤性必須
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください
本剤との因果関係必須
正確にわからない場合は~頃等の記載でも構いません。
転帰
事象2
重篤性
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください
本剤との因果関係
転帰
事象3
重篤性
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください
本剤との因果関係
転帰
個人情報保護方針必須
当社「個⼈情報保護⽅針」に同意いただける場合は、「同意する」にチェックを付け
「同意して確認画⾯へ」ボタンを押して確認画⾯へお進みください。

キョーリン リメディオ株式会社の製品の工夫
つねに医療関係者様、患者様の立場で、安心感・満足感・期待感のある製品をお届けします。
先発医薬品と類似した色調の包装、類似した剤形、製品名・含量を大きく表示し安心感を、
課題のある製剤は改良し満足感・期待感をお届けします。

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